Le Infezioni Sessualmente Trasmissibili (IST)

Sono trasmesse sessualmente oltre 30 patologie, causate da batteri, virus, protozoi, funghi ed ectoparassiti, a diffusione ubiquitaria in tutto il mondo. Oggi si preferisce parlare di “Infezioni” piuttosto che “Malattie” sessualmente trasmesse, allo scopo di enfatizzare la elevata percentuale di casi caratterizzati da una modesta o addirittura silente espressione clinica. Tra i batteri responsabili, i più comuni sono Neisseria gonorrhoeae (gonorrea o blenorragia o infezione gonococcica), Chlamydia trachomatis (infezioni uro-genitali, anorettali e faringee, linfogranuloma venereo), Treponema pallidum (sifilide), Gardnerella vaginalis (infezioni genitali), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalis e Mycoplasma hominis; tra i virus, Virus dell’immunodeficienza umana (infezione da Hiv/Aids), Herpes simplex virus di tipo 2 e di tipo 1 (herpes genitale), Papillomavirus umano (infezione cervice uterina, condiloma genitale, cancro della cervice uterina, della vulva, della vagina, dell’ano e del pene), citomegalovirus, virus dell’Epatite B e C; tra i protozoi, Trichomonas vaginalis (uretrite e vaginite); tra i funghi, Candida albicans (vulvovaginite nella donna; balanopostite nell’uomo); tra gli ectoparassiti, Phtirus pubis (pidocchio del pube o piattola) e Sarcoptes scabiei (scabbia).

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, sono 340 milioni i nuovi casi di IST che si registrano ogni anno nel mondo, ponendo la prevalenza di queste infezioni al secondo posto, dopo quelle dell’apparato respiratorio. Alcune, come Clamidia, Herpes genitale e Hpv, sono in aumento; altre sono tornate alla ribalta, come la sifilide e la gonorrea. Il 20% delle infezioni riguarda i giovani, tra i 15 e i 24 anni: il primo rapporto sessuale è senza alcuna protezione in oltre il 60% dei casi, e spesso c’è una forte disinformazione, come risulta da una recente ricerca del Censis, che mostra che per molti giovani la distinzione tra contraccezione e prevenzione delle ITS non è sempre chiara. Aumenta inoltre in tutti i Paesi occidentali la diffusione nella fascia di adulti tra i 30 e i 49 anni, soprattutto per due ordini di motivi: la maggiore mobilità, dovuta all’aumento degli scambi e dei viaggi all’estero grazie alla globalizzazione, e all’immigrazione in Europa occidentale, in particolare dai Paesi dell’Est e dall’Africa, in cui l’incidenza delle IST è 100-150 volte più alta; l’aumento della tendenza ad avere rapporti sessuali con più partner senza alcuna protezione, in relazione alla crescita dei nuovi single, reduci da separazioni o divorzi, per i quali si moltiplicano le occasioni d’incontro, le storie diventano più brevi e instabili, aumentano i rapporti occasionali a rischio.
Gli agenti responsabili si trasmettono per contatto diretto con i liquidi organici infetti (sperma, secrezioni vaginali, sangue, saliva) attraverso qualsiasi tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale, orale). Inoltre, alcune infezioni si possono trasmettere attraverso il sangue (es. trasfusioni, scambio di aghi contaminati per droghe, strumenti infetti per piercing e tatuaggi, punture accidentali con aghi o bisturi, contatto con ferite), come HIV, epatite B e C, sifilide, o con i trapianti di tessuto o di organi, o per passaggio diretto dalla madre al feto o al neonato durante la gravidanza, il parto, o l’allattamento, come nel caso di Citomegalovirus, HIV, sifilide, e, per quanto riguarda il parto, gonorrea, sifilide, herpes, clamidia. Per alcune malattie, il contagio può avvenire anche condividendo biancheria o indumenti intimi, es. herpes, papillomavirus, piattole, scabbia, gonorrea. Attraverso semplici contatti cutanei e petting si possono trasmettere scabbia, piattole, papillomavirus, herpes, clamidia, gonorrea, sifilide se ci sono lesioni sifilitiche. Con i baci, clamidia, citomegalovirus, gonorrea, herpes, papillomavirus, sifilide.

Alcune persone risultano a maggiore rischio: chi ha comportamenti sessuali disinvolti, con partner multipli, o in cambio di denaro; le donne, per la maggiore suscettibilità biologica del loro apparato genitale, più complesso ed esteso, nel quale i patogeni hanno una probabilità maggiore di stabilirsi; gli adolescenti, che hanno tessuti genitali ancora immaturi e più recettivi ai patogeni, soprattutto se c’è un precoce inizio dell’attività sessuale; il basso livello socio-economico e culturale, per minor informazione sul rischio del contagio, minor rispetto di norme igieniche e minor utilizzo di metodi contraccettivi di barriera; l’appartenenza a minoranze etniche; il concomitante uso di alcol o sostanze stupefacenti.

L’incubazione varia a seconda della malattia: ad esempio, per la gonorrea, nell’uomo 2-14 giorni dopo il contatto, nella donna 7-21 giorni; per la Clamidia, 7-14 giorni; per i condilomi acuminati, da uno a sei mesi; per la sifilide, in media tre settimane.

La maggior parte delle ITS inizialmente non presenta sintomi, e ciò si traduce in un maggior rischio di trasmetterle ad altre persone senza esserne consapevoli. Soprattutto in adolescenza e nelle donne le IST possono essere a lungo “silenziose”. Il quadro clinico delle IST è spesso aspecifico, con segni e sintomi comuni alle diverse infezioni, i più frequenti dei quali sono: perdite o secrezioni anomale dai genitali; dolore addominale o pelvico o alla schiena; comparsa di fastidio, prurito e/o lesioni di qualunque tipo a carico dei genitali e della regione peri-genitale, dell’ano, o della bocca (arrossamenti, escoriazioni, ulcere, vescicole, verruche); cattivo odore dei genitali; necessità di urinare frequentemente; dolore o bruciore durante l’emissione dell’urina; dolore e sanguinamento durante e/o dopo il rapporto sessuale; sanguinamenti al di fuori del ciclo; in caso di rapporto anale, proctite (dolore rettale, spasmi anali, urgente bisogno di defecare, sanguinamento); ingrossamento dei linfonodi inguinali; per malattie sistemiche, come sifilide e AIDS, febbre, nausea, malessere, cefalea, rash.

E’ di frequente riscontro l’associazione di più malattie insieme, esempio gonorrea e clamidia (tanto è vero che la terapia è spesso combinata) o sifilide e HIV. Il rischio di HIV aumenta se si ha un’altra ITS: chi è infettato da clamidia o gonorrea corre un rischio cinque volte maggiore di essere contagiato dal virus dell’HIV durante un rapporto non protetto con una persona sieropositiva, chi ha condilomi un rischio sei volte maggiore.

I danni delle ITS possono essere legati alla diffusione a tutti gli organi, alle conseguenze a lungo termine, o agli effetti sul feto se contratte in gravidanza.

Malattie sessuali con interessamento sistemico sono sifilide e AIDS. La sifilide, se non è trattata adeguatamente, può evolvere in varie fasi a crescente gravità: la fase primaria (da 2 a 8 settimane dopo il contagio) comporta la comparsa di un nodulo, indolore, in corrispondenza del luogo in cui il batterio è penetrato, che si trasforma in un’ulcera (sifiloma) con linfoadenopatia reattiva; dopo 3-12 settimane dalla comparsa del sifiloma si manifesta la fase secondaria, con rash cutaneo, linfonodi ingrossati in tutto il corpo, perdita di peli e unghie, febbricola, che se sfocia nella fase terziaria (da 3 a 10 anni dalla fase secondaria) può danneggiare sistema nervoso, occhi, cuore, vasi sanguigni, fegato, ossa e articolazioni. L’infezione da HIV, se non trattata, evolve inesorabilmente verso uno stato di malattia conclamata con infezioni severe e recrudescenti, tumori e morte nel 100% dei casi.

Tra le conseguenze a lungo termine delle ITS, il rischio oncogeno e la sterilità. Le infezioni da HPV possono degenerare in alcuni tipi di cancro, in particolare quello della cervice uterina o dell’ano, del retto, del pene. Sterilità femminile può essere causata dalla clamidia, che può provocare malattia infiammatoria pelvica (PID), con restringimento cicatriziale delle tube che, quando limitato, può causare gravidanze extra-uterine, mentre quando è totale si accompagna a sterilità permanente.
L’infezione gonoccica non trattata nel maschio, a sua volta, da semplice uretrite può diffondersi in altri settori dell’apparato genitale (prostata, epididimo, vescicole seminali), compromettendone la fertilità.

Una malattia venerea in gravidanza può causare danni al nascituro. Per esempio, il contagio verticale della clamidia durante il parto può determinare nel neonato gravi infezioni agli occhi, alle orecchie e ai polmoni. Anche l’infezione gonococcica può essere trasmessa durante il parto dalla madre al neonato, determinando nel piccolo la comparsa di una grave congiuntivite e/o di un’artrite settica. La sifilide congenita è un grave quadro clinico del neonato per trasmissione della malattia dalla madre al feto, per via transplacentare, dopo la sedicesima settimana di gestazione. Le probabilità che il feto contragga la sifilide sono tanto maggiori quanto più recente è lo stadio della malattia nella madre. Riguardo all’AIDS, nel mondo ci sono circa 2 milioni di bambini con infezione da HIV, per la maggior parte per trasmissione dalla madre al feto.

La diagnosi delle ITS si basa sugli esami di laboratorio, sia attraverso prelievo di un tampone biologico (nella sede scelta in base al tipo di rapporto sessuale avuto), su cui effettuare la coltura o i test rapidi di amplificazione genica per rilevare direttamente il genoma del microbo, sia sul siero per la ricerca di anticorpi, come per sifilide e HIV.

La prevenzione delle ITS rappresenta un obiettivo prioritario di sanità pubblica, dato l’elevato numero di persone colpite, la proporzione rilevante di soggetti asintomatici, ma infetti ed infettanti, le gravi sequele. La prevenzione primaria, rivolta ai soggetti sani, si fonda su campagne di informazione (anche attraverso l’educazione sessuale scolastica) sull’usare uno scrupoloso rispetto delle norme igieniche, informarsi sullo stato di salute sessuale del partner, effettuare vaccini contro i virus dell’epatite A, B e papilloma umano, usare il profilattico, rivolgersi al medico in caso di sintomi sospetti. Si tenga anche presente che il profilattico, il profilattico femminile e il dental dam hanno una funzione di barriera esclusivamente sulla zona che coprono. La prevenzione secondaria, che interviene su soggetti già ammalati, mediante la diagnosi precoce in fase asintomatica, punta a programmi di screening, esempio sulle donne durante il primo trimestre di gravidanza, e nel consiglio di sottoporsi periodicamente ai test per IST se sessualmente attivi, o comunque a seguito di un rapporto a rischio. Inoltre, chi riceve diagnosi di IST deve astenersi da qualunque tipo di rapporto sessuale fino a guarigione, e avvisare le persone con cui ha avuto rapporti sessuali negli ultimi mesi, consigliando loro di fare i dovuti test. Nel caso delle ITS, la prevenzione secondaria si può intendere infatti anche come gestione del o dei partner sessuali (partner notification) del paziente con diagnosi accertata, allo scopo di mettere in atto interventi di screening e di trattamento. La prevenzione terziaria fa riferimento infine a tutte le azioni volte al controllo clinico-terapeutico della malattia per prevenire le complicazioni. Nel caso di esposizione al rischio di trasmissione di HIV, esiste anche la possibilità di fare un ciclo profilattico di farmaci antiretrovirali somministrati entro 48-72 ore e proseguito per quattro settimane.
Riguardo al trattamento, alcune IST, come la sifilide, la gonorrea, la clamidia, la tricomoniasi, sono curabili, mentre l’herpes, l’epatite B, l’HIV/AIDS e l’HPV sono trattabili ma non curabili definitivamente. La resistenza a determinati antibiotici sta creando problemi per alcuni microorganismi, come nel caso della gonorrea. L’utilizzo corretto di test rapidi di suscettibilità potrebbe limitare la diffusione delle resistenze agli antibiotici della gonorrea. E’ importante la tempestività di diagnosi e cura (estesa al partner), per interrompere la catena dei contagi (breaks the chain of transmission, secondo i dettami dell’Oms).