Protezione della fertilità maschile in adolescenza

L’adolescenza è il momento topico per la corretta informazione e il controllo dello stato di salute dell’apparato genitale del ragazzo che è entrato nella pubertà, ai fini della preservazione della futura sessualità e fertilità, tanto più che l’abolizione, dal 2005, del servizio militare obbligatorio con la visita di leva per tutti i ragazzi ha sottratto un filtro universale di diagnosi precoce sulla popolazione.
Nell’ultimo secolo si è verificato un progressivo declino della fertilità maschile nelle popolazioni occidentali: uno studio israeliano pubblicato su Human Reproduction Update riporta che negli ultimi 50 anni la concentrazione media di spermatozoi nell’eiaculato degli uomini nord-americani, europei, australiani e neozelandesi si è dimezzata, passando da valori di circa 113 milioni/ml a 66 milioni/ml (nessuna diminuzione significativa è stata invece osservata in Sud America, Asia e Africa). Nel mondo occidentale, secondo le statistiche, l’infertilità interessa fino al 15% delle coppie, e quasi ormai nel50% dei casi è di origine maschile.
I fattori ambientali che interferiscono con la capacità riproduttiva maschile interverrebbero già a partire dalla vita fetale e durante tutta l’età evolutiva: gli inquinanti ambientali, detti endocrine disruptors, che contaminano acque, cibo, aria, oggetti di uso comune come giocattoli, prodotti in plastica, prodotti per l’igiene, inchiostri per stampa, vernici, sostanze adesive.
Su Human Reproduction del 2019 uno studio australiano ha anche messo in relazione la sterilità maschile con lo stress vissuto dalle madri nelle prime settimane di gravidanza. In gioco, in questo progressivo decadimento della fertilità maschile nei Paesi industrializzati, anche inquinamento atmosferico, fumo, alcol, cattiva alimentazione, stress.
Primo obiettivo della visita andrologica sull’adolescente, informarlo sui comportamenti a rischio che possono impattare negativamente sul suo futuro riproduttivo, quali abuso di alcolici, fumo di sigaretta, uso di cannabinoidi, amfetamine, cocaina, ecstasy, abitudini che sono state associate ad alterazioni endocrine, danni genetici a carico del DNA degli spermatozoi e alterazioni del loro numero e motilità. Anche malattie sessualmente trasmissibili e obesità possono influenzare negativamente la fertilità maschile, e i ragazzi vanno informati su come prevenirle e contrastarle.
Due patologie genitali che vanno indagate e prontamente riconosciute e curate per il loro impatto negativo sulla fertilità futura del bambino e ragazzo sono criptorchidia e varicocele. Criptorchidia è la mancata discesa del testicolo nella borsa scrotale. Di solito è unilaterale. Riguarda il 2-8% dei nati a termine e il 10-30% dei pre-termine. Si parla di “ritenzione testicolare” quando il testicolo rimane in una delle regioni anatomiche che percorre normalmente nella sua discesa allo scroto, lungo il canale inguinale o nella parte alta dello scroto, di “ectopia testicolare” quando si localizza in altra sede. Buona parte dei casi va incontro a una spontanea discesa del testicolo nel primo anno di vita, per cui l’incidenza a 1 anno di età scende all’1-2%. Più raramente, il criptorchidismo può essere acquisito, nel senso che può verificarsi la risalita di un testicolo precedentemente posizionato correttamente, come può anche accadere che un testicolo ritenuto alla nascita e poi disceso spontaneamente nei primi mesi di vita possa successivamente risalire. L’eziologia è multifattoriale, potendo riconoscere cause endocrine, genetiche e ambientali. La diagnosi parte dalla valutazione clinica. A volte il testicolo non è realmente ritenuto ma solo introflesso per il cosiddetto “riflesso cremasterico”, una reazione di spasmo muscolare di difesa in risposta alla palpazione. Va inoltre differenziato il testicolo ritenuto dal testicolo “retrattile” (o in ascensore), perché anche se il testicolo ritenuto talvolta può essere riconducibile manualmente nella borsa scrotale, non è in grado di rimanervi spontaneamente, mentre il testicolo retrattile sale e scende spontaneamente e non va trattato, ma richiede solo attenti controlli periodici. Per la diagnostica, ci si avvale dell’ecografia (anche per il follow-up della crescita testicolare post-intervento) e, nel caso di criptorchidismo bilaterale o micropene o altre alterazioni sessuali, di esami ormonali. Le conseguenze più temute del criptorchidismo riguardano il suo impatto sulla spermatogenesi, e dunque la fertilità, e sulla funzione delle cellule del Leydig che secernono testosterone, e infine il rischio di carcinoma testicolare, che risulta di 4-5 volte aumentato se il testicolo non viene riposizionato nella sua sede fisiologica. Il trattamento di scelta consigliato è l’orchidopessi (riposizionamento nello scroto), che dovrebbe essere idealmente effettuata a 12-24 mesi di età o non appena possibile in caso di diagnosi più tardive. La terapia ormonale per stimolare la discesa del testicolo va considerata solo in casi selezionati in cui il testicolo ritenuto risulta palpabile in posizione sopra-scrotale o al limite del canale inguinale, perché altrimenti ha poche probabilità di successo.
L’altra patologia genitale da tenere sotto controllo è il varicocele, che di solito si manifesta alla pubertà: è la dilatazione con sfiancamento (varici) delle vene del plesso pampiniforme testicolare sinistro per la presenza di un reflusso venoso. Il varicocele si verifica sul lato sinistro per motivi anatomici: a destra la vena spermatica interna confluisce nella vena cava inferiore in modo graduale, mentre a sinistra la vena spermatica interna entra nella vena renale sinistra in maniera perpendicolare. Raramente può essere bilaterale (2-20%), quasi mai solo a destra. In oltre il 95% dei casi di varicocele la causa non è conosciuta (varicocele idiopatico o primario), entrando in gioco fattori costituzionali, che condizionano debolezza fino allo sfiancamento delle pareti venose, e ambientali, come sforzi in soggetti costituzionalmente predisposti (alti, magri, con ipotrofia del muscolo cremastere). Forme secondarie possono essere causate da compressioni della vena renale da parte divene a decorso anomalo o masse occupanti spazio (in caso di comparsa di varicocele in bambini dietà inferiore ai 12 anni occorre sempre escludere l’eventualitàdi un tumore di Wilms). Nel 95% il varicocele è asintomatico e viene scoperto dal medico o il ragazzo stesso per la presenza di una tumefazione, come un groviglio, una matassa o un gomitolo, sopra al testicolo sinistro; solo nel 5% dei casi dà senso di peso o dolore, speciequando si sta in piedi per lunghi periodi di tempo o al termine di attività sportiva. Il varicocele è presente nel 2-7% dei bambini tra gli 11-14 anni di età, nel 14- 20% dei ragazzi tra i 15 e 19 anni di età e nel 20% della popolazione maschile adulta, ma nel 40% degli uomini infertili, dato che influenza negativamente la crescita testicolare e il normale sviluppo degli spermatozoi, compromettendo la fertilità: gli adulti con varicocele hanno alterazioni seminali corrispondenti a coloro che hanno avuto testicoli ritenuti. La diagnosi richiede l’accertamento ecografico e con color-doppler che visualizza e misura i flussi di sangue (integrato da eco addome e pelvi nei bambini convaricocele prima dei 12 anni o con interessamento anche a destra). Il trattamento chirurgico va effettuato in caso di riduzione del volume testicolare (ipoplasia/ipotrofia) con una differenza nella volumetria tra i due testicoli superiore al 20%, pregresso criptorchidismo, varicocele bilaterale, varicocele sintomatico, alterazioni dello spermiogramma (negli adolescenti più grandi), altrimenti va fatto solo monitoraggio annuale con ecografia/eco color-doppler. Riguardo alla prevenzione, una importante pratica che deve essere raccomandata e promossa fra i giovani per una diagnosi precoce di varicocele e di neoplasie testicolari è rappresentata dall’autopalpazione del testicolo.