I misteri del Covid-19 nei bambini e adolescenti

ll rapporto tra Covid-19 e infanzia-adolescenza continua ad essere un mistero sotto molti aspetti che sono tuttora sotto indagine della scienza.
1) Perché bambini e adolescenti sono colpiti di meno. Che i bambini e gli adolescenti siano colpiti dal Covid-19 in minor proporzione e in misura meno grave degli adulti risulta in maniera alquanto conforme da tutti gli studi. Nella casistica cinese, meno dell’1% di tutti i casi riguardava bambini di età inferiore ai 10 anni, percentuale che arrivava al 2% includendo i ragazzi fino a 19 anni. In Europa, l’European Centre for DiseasePrevention and Control (Ecdc) riferisce una incidenza in età evolutiva che supera appena il 2%. I dati italiani al 12 giugno, riportati dall’Istituto Superiore di Sanità, conteggiano 4.406 casi in infanzia e adolescenza, meno del 2% del totale dei contagiati, con un tasso di letalità dello 0,3%: 5 decessi nei bambini dai 0 ai 9 anni, che soffrivano di patologie sottostanti gravi, zero tra i 10 e i 18 anni; anche il tasso di ospedalizzazione è stato basso: meno del 5%. L’incidenza reale potrebbe però essere maggiore dato che casi asintomatici o pauci-sintomatici, frequenti in giovane età, possono sfuggire alla diagnosi. Uno studio basato su un modello matematico elaborato dalla London School of Hygiene and Tropical Medicine in base ai dati dei contagi in 6 Paesi (Cina, Italia, Giappone, Singapore, Canada e Corea del Sud), pubblicato su Nature Medicine, suggerisce che effettivamente sotto i 20 anni ci sia la metà del rischio di contrarre il Covid-19. Non tutti gli studi però concordano su questo. In una ricerca cinese, la possibilità di infettarsi nei bambini è risultata sovrapponibile a quella degli adulti sotto i 50 anni, mentre altri studi europei - uno islandese, uno francese e quello italiano di Vo’ Euganeo – suggeriscono che effettivamente i bambini si ammalano meno rispetto agli adulti. Il limitato coinvolgimento dei bambini potrebbe dipendere in parte dal fatto che sono stati tenuti al riparo dalla socializzazione chiudendo le scuole. Infatti, uno studio di simulazione, pubblicato su Science, a cura della Fondazione Bruno Kessler di Trento, analizzando i dati provenienti dalle due città cinesi di Wuhan e Shanghai, durante il lockdown e dopo la riapertura, ha trovato che i bambini risultavano sensibili all’infezione circa un terzo di quanto lo fossero gli adulti durante la quarantena, ma dopo l’apertura delle scuole il rischio si è riportato alla pari degli adulti. Tante le ipotesi della minor prevalenza del Covid-19 in età evolutiva: minor espressione a livello della mucosa nasale di ACE2, il recettore che il SARS-Cov-2 usa per l’ingresso nelle cellule dell’ospite, più attiva risposta immunitaria innata, maggior numero di linfociti rispetto agli adulti, livelli più elevati di anticorpi contro i Coronavirus umani, responsabili di comuni raffreddori, minore tendenza all’infiammazione sistemica, azione protettiva del calendario vaccinale, competizione di altri virus nelle mucose del tratto respiratorio, minor esposizione al fumo.
2) Da chi si contagiano. I ricercatori del governo olandese, in uno studio pubblicato sul sito del National Institute for Public Health and the Environment, Ministry of Health, Welfare and Sport dei Paesi Bassi, hanno concluso che i pazienti sotto i 20 anni svolgono un ruolo molto più marginale nella diffusione rispetto agli adulti e agli anziani, in quanto, a differenza che nell’influenza, sono contagiati quasi sempre da adulti della famiglia, mentre difficilmente sono loro a contagiare familiari o coetanei. Anche nelle coorti cinesi e statunitensi si segnala che i giovani si contagiano in ambito familiare. Per contro, nello studio multicentrico CONFIDENCE (CorOnavirusiNFection in peDiatricEmergeNCydEpartments) condotto sui casi di Covid-19 nei Dipartimenti italiani di Emergenza Pediatrica, nel 55% dei casi l’esposizione al SARS Cov-2 era da una fonte sconosciuta o da una fonte estranea alla famiglia del bambino.
3) Qual è il loro ruolo nella diffusione del virus. Il contributo alla diffusione dell’infezione da parte dei bambini è motivo di ampio dibattito. Mentre infatti la prevalenza nell’infanzia di soggetti paucisintomatici potrebbe amplificare la diffusione del virus, molte segnalazioni suggeriscono una bassa capacità di infettare dei bambini. Un famoso studio pubblicato su JAMA dichiara che, oltre ad ammalarsi di meno, i bambini si infettano anche di meno e sono, dunque, meno contagiosi. Lo studio di Drosten in Germania ha trovato invece lo stesso livello di carica virale in adulti e bambini, anche nel caso di bambini asintomatici.
4) Perché il quadro clinico è differente. I bambini e adolescenti hanno più spesso degli adulti una clinica silente o poco espressa. I casi asintomatici sono stati nelle casistiche cinesi dal 4 a oltre il 15%. Le forme gravi, in uno degli studi cinesi, hanno riguardato solo il 5% dei bambini, e solo lo 0,6% ha sviluppato una malattia “critica”, cioè pericolosa per la vita. Riguardo alla presentazione clinica, uno studio cinese su bambini ricoverati apparso su Plos Medicine ha riferito che i bambini hanno presentato forme lievi nel 18% dei casi e moderate nell’82%, e i sintomi iniziali più comuni sono stati febbre (76%) e tosse (62%), con una percentuale più elevata di vomito (12%) e diarrea (12%) al momento del ricovero rispetto agli adulti. Dal punto di vista dell’imaging, la TAC ha rivelato nell’82% dei pazienti ombre irregolari ad alta densità, ma al contrario di quanto osservato negli adulti, solo nel 3% le caratteristiche opacità a vetro smerigliato. Le lesioni alla TAC non correlavano con la clinica, molto più scarsa. Anche negli esami di laboratorio, le casistiche di bambini cinesi riportano raramente linfopenia e aumento PCR, a differenza che negli adulti. Un ampio studio multicentrico italiano condotto da Società italiana di pediatria (Sip) e Società italiana di infettivologia pediatrica (Sitip) condotto in 70 centri con la descrizione di 168 casi di Covid-19 nella fascia di età 0-18 anni, rivela che in Italia il 65% dei casi sono stati ricoverati, con una frequenza maggiore nei più piccoli, e in particolare sotto l’anno di età. L’età media dei casi risulta 5 anni. Per oltre 4 bambini su 5 il sintomo più frequente è stata la febbre oltre 37.5 gradi (82%), quasi 1 su 2 aveva la tosse (48,8%), più di 1 su 4 la rinite (26,6%), mentre soltanto il 2,5% è risultato completamente asintomatico. Il 19,6% dei bambini ha sviluppato complicanze quali polmonite interstiziale, malattia respiratoria grave e vasculite. Dal report emerge ancora una volta il migliore andamento clinico dell’infezione pediatrica rispetto all’adulto, confermando le segnalazioni cinesi. Un altro studio, coordinato dall’Ospedale Burlo Garofolo di Trieste, e proposto all’European Journal of Pediatrics, è stato condotto in 28 centri di 10 Regioni riscontrando, su 130 bambini con accertata infezione da Covid-19, che il 75,4% è asintomatico o ha sintomi lievi. Il 51,5% aveva un parente infetto (contagio intra-familiare) e il 26,2% presentava comorbidità (patologie croniche di tipo respiratorio, cardiaco o neuromuscolare). Lo studio conferma che la malattia ha uno scarso impatto in età pediatrica. Uno studio statunitense su 46 pazienti ricoverati in ospedale di età compresa tra 1 mese e 21 anni, pubblicato sul Journal of Pediatrics, riporta, in controtendenza, una più alta probabilità di sviluppare malattia grave nei bambini con Covid-19 di quella generalmente mostrata. Su 67 pazienti esaminati, di età compresa tra un mese e 21 anni, il 31,3% è stato gestito in maniera ambulatoriale, mentre il 72% dei 46 pazienti ammessi in ospedale è stato ricoverato nell’unità di pediatria generale e il 28% nell’unità di terapia intensiva pediatrica, in particolare quelli che avevano alti livelli di proteina C reattiva, procalcitonina e peptide natriuretico cerebrale, conta piastrinica bassa e (anche se il dato non ha significatività statistica) malattie di base come obesità e asma grave. Riguardo ai casi con patologie di base, secondo uno studio pubblicato su JAMA Pediatrics sui 48 pazienti da 1 mese a 21 anni con Covid-19 ricoverati nelle terapie intensive pediatriche nordamericane, il decorso clinico della malattia è in generale meno grave rispetto agli adulti e che gli esiti sono migliori nei bambini anche in condizioni critiche.
5) L’enigma dell’eritema pernio-like. Durante l’epidemia di Covid-19 si è verificata una notevole diffusione nella popolazione pediatrica, soprattutto adolescenti, di solito in assenza di altra sintomatologia, di lesioni simili a geloni sulla dita, a volte pianta e talloni dei piedi e talora sulle dita delle mani, definito “Erythema Pernio Like”, senza storia di esposizione al freddo, espressione di un’acroischemia acuta- acrodermatite, che si è supposto fosse una vasculite da Coronavirus; le lesioni possono evolvere in bolle e croste nerastre, e guariscono spontaneamente in 2-4 settimane. Spesso il tampone o i test sierologici sono risultati negativi per Covid-19, ma la presenza contemporanea di due eventi così eccezionali fa pensare a una correlazione.
6) Le vie di trasmissione. Poiché i bambini sono spesso asintomatici o pauci-sintomatici, per loro potrebbero essere possibili anche vie alternative di trasmissione rispetto alla eliminazione delle goccioline di saliva (droplets) con tosse e starnuti. Si è ipotizzata una trasmissione attraverso le lacrime, ma uno studio del Bambino Gesù sul Journal of American Association for PediatricOphthalmology and Strabismuscondotto su 27 bambini ricoverati presso il Centro Covid di Palidoro ha trovato solo in 3 casi tracce del virus nelle secrezioni oculari, dove peraltro la sua sopravvivenza è più fugace che in naso e bocca. Solo 4 pazienti hanno sviluppato congiuntivite. Nei bambini sarebbe importante anche la trasmissione oro-fecale, come suggerisce uno studio cinese pubblicato su Frontiers in Pediatrics, che segnala sintomi gastrointestinali all’esordio in 4 bambini su 5. La motivazione sarebbe l’ampia distribuzione dei recettori ACE2 nell’intestino dei bambini.
7) Le differenze nei test diagnostici. I test sierologici per la ricerca di SARS-CoV-2 non sono supportati al momento da alcuna evidenza in età infantile, mentre la affidabilità di tamponi su singola determinazione non è ottimale: sono numerose le segnalazioni di pazienti pediatrici negativi al tampone faringeo che sono risultati positivi su campioni profondi (aspirati e BAL). I bambini che presentano sintomatologia caratterizzata da febbre, tosse e dispnea, rash cutaneo suggestivo di vasculite, in uno con anamnesi di esposizione al contagio da Covid-19, devono essere pertanto indagati con tamponi ripetuti, se inizialmente negativi. Nei bambini si potrebbe ricercare il virus anche su campione di feci, in caso di negatività del tampone rinofaringeo.
8) Il mistero della sindromeinfiammatoria multisistemica dei bambini (Mis-C) e il suo rapporto con la Kawasaki. Sono stati segnalati in Europa e Nord-America numerosicasi di pazienti da 0 a 21 anni che a seguito dell’infezione da Sars-CoV-2 hanno sviluppato un grave stato infiammatorio generale, definito “Sindrome infiammatoria multisistemica”, caratterizzato da febbre per oltre 3 giorni, ingrossamento delle linfoghiandole, congiuntivite, infiammazione orale, rashmani-piedi, problemi gastrointestinali acuti, aumento dei markers infiammatori, che può portare scompenso cardiaco acuto, shock e disfunzione multi-organo e richiedere cure intensive. Uno studio apparso su Circulation descrive 35 bambini (età media 10 anni) ricoverati in ospedali in Francia e in Svizzera tra il 22 marzo e il 30 aprile con disfunzione sistolica ventricolare sinistra acuta o shock cardiogeno e stato infiammatorio multisistemico associato, di cui 31 (88%) sono risultati positivi al test per Sars-CoV-2. Il 28% presentava comorbilità, come asma e obesità, e l’80% aveva sintomi gastrointestinali. La sindrome ha delle similitudini con la malattia di Kawasaki, ma ne va comunque differenziata. La Kawasaki è una vasculite sistemica che si manifesta con febbre, congiuntivite bilaterale senza secrezioni, arrossamento delle labbra e della mucosa orale, eruzione cutanea e linfoadenopatia cervicale monolaterale, che può complicarsi con infiammazione delle coronarie. Effettivamente in Lombardia, Gran Bretagna, New-York, è stato segnalato un incremento di malattia di Kawasaki in concomitanza con l’epidemia di Covid-19, talvolta con un quadro complicato e resistenza al trattamento convenzionale, e una quota di questi bambini aveva tampone e/o sierologia positivi per SARS-COV-2. Per esempio, lo studio dell’Ospedale di Bergamo apparso su The Lancet analizza 10 casi di bambini con sintomi simili alla malattia di Kawasaki ricoverati tra il 1° marzo e il 20 aprile 2020, con un aumento dei casi pari a 30 volte rispetto all’incidenza abituale. Ben 8 dei 10 bambini sono risultati positivi al Coronavirus. I bambini di questa casistica erano in media più grandi (età media 7,5 anni vs 3 anni) e con sintomi più gravi rispetto al passato, con complicanze cardiache nel 60% dei casi, rispetto al solo 10% dei casi prima della pandemia. Non è chiaro il rapporto tra Kawasaki, Mis-C e il Covid-19 stesso, che probabilmente, attivando il sistema immunitario dell’ospite e inducendo una risposta infiammatoria importante, potrebbe dar luogo ad altre malattie su base infiammatoria anche a distanza di tempo dall’infezione.